籍贯

党团

入学年月

家庭地址（邮编）

联系电话

休

学

原

因

年    月    日

辅导员意见：

签名：

年   月   日

院（系）意见：

签名：

年   月   日

学生发展中心意见：

签名：

年   月   日

财务室意见：

签名：

年   月   日

图书馆意见：

 签名：

年   月   日

后勤管理室：

 签名：

年   月    日

教学发展中心意见：

拟同意申请休学申请，休学时间：自申请日起至     年   月

止。

 签名：

年   月    日

分管学生工作校领导意见：

签名：

年    月    日

分管教学工作校领导意见：

签名：

年    月    日

教学发展中心教务管理室学籍异动办理：

                                                        签名：

年    月    日

注：本表一份交予教学发展中心教务管理室存档。另复印两份，一份交予系存档，一份学生发展中心存档。